Εγκεφαλικός θάνατος: Τέλος και αρχή ζωής.

Μία ανάρτηση μας ήρθε από αναγνώστη μας, που αφορά ένα θέμα που προκαλεί πολλές συζητήσεις. Το αναρτάμε όπως μας το έστειλε.

Άρθρο του Αντώνη Λαγγουράνη

Παθολόγου-Νευρολόγου

Διευθυντή Μ.Τ.Ν., Νοσοκομείου Αλεξάνδρα

Ως γνωστόν ζούμε σε έναν κόσμο, σε μια εποχή όχι μόνον του παραλόγου και του ατομικισμού, αλλά και της υπέρ-παραπληροφόρησης και, ως εκ τούτου, του πλήρους αποπροσανατολισμού. Καθημερινά ενημερωνόμαστε μέσα από ένα συνεχή καταιγισμό των πιο αντιφατικών μηνυμάτων και πληροφοριών για οικονομικά, πολιτικά, κοινωνικά, ιατρικά και διάφορα άλλα θέματα και προβλήματα, που έχουν άμεση επίπτωση στη ζωή μας και των οποίων η αντιμετώπιση θα καθορίσει το Είναι και το μέλλον μας. Ποτέ άλλοτε δεν είχαμε τόση πρόσβαση στην πληροφορία. Οι πληροφορίες, όμως, χωρίς υπεύθυνη διασταύρωση και συνθετική επεξεργασία τους, οδηγούν στο αντίθετο από αυτό στο οποίο υποτίθεται ότι αποσκοπούν.
Οι μεταμοσχεύσεις αποτελούν ένα από τα πλέον χαρακτηριστικά παραδείγματα της σύγχυσης που επικρατεί. Η γνώση του κόσμου γύρω από τον ευαίσθητο αυτό τομέα στηρίζεται, κυρίως, σε μύθους παρά στην πραγματικότητα. Αγνοούνται, για παράδειγμα, βασικά πράγματα για τις συνθήκες και τις προϋποθέσεις που απαιτούνται για να γίνουμε δότες οργάνων. Ταυτίζεται η έννοια του δωρητή με αυτήν του δότη, παρ' ότι μπορεί ο δωρητής να μην γίνει τελικά δότης και ο δότης να μην υπήρξε ποτέ δωρητής. Χάος και αμφισβήτηση επικρατεί όσον αφορά στον καθορισμό του θανάτου λόγω μη κατανοήσεως των κριτηρίων πιστοποιήσεως του. Eνα από τα περισσότερο συζητημένα θέματα στον χώρο της μεταμόσχευσης είναι ο εγκεφαλικός θάνατος. Επειδή τόσο η ιατρική, όσο και η νομική επιστήμη έχουν καταλήξει και αποδεχθεί μια σαφώς καθορισμένη έννοια εγκεφαλικού θανάτου, η οποία δεν αφήνει κανένα περιθώριο παρερμηνείας, η διευκρίνιση του θέματος είναι απαραίτητη, πριν από κάθε συζήτηση για τα οποιαδήποτε άλλα προβλήματα των μεταμοσχεύσεων. Πριν από μερικές δεκαετίες ο θάνατος του ανθρώπου διαπιστωνόταν εύκολα και συνέπιπτε με τη μη αναστρέψιμη διακοπή των ζωτικών λειτουργιών της αναπνοής και της κυκλοφορίας. Σε λίγα λεπτά επακολουθούσε η οριστική νέκρωση του εγκεφάλου (σημειωτέον ότι και παλαιότερα, όπως και τώρα, ιατρικά, ο θάνατος ταυτιζόταν πάντοτε με τη νέκρωση του εγκεφάλου). Ο θάνατος ήταν ξεκάθαρος στο μυαλό των ανθρώπων και δεν άφηνε περιθώρια αμφιβολιών, εν αντιθέσει με τη σύγχυση που δημιουργούν σήμερα διάφοροι δυσνόητοι όροι, όπως κλινικός θάνατος, εγκεφαλικός θάνατος, εγκεφαλικό στέλεχος, φλοιώδης θάνατος ή «φυτό» και βιολογικός θάνατος. 

Το παρόν άρθρο πιστεύω ότι θα συμβάλει στην αποσαφήνιση αυτών των εννοιών. 

Επί διακοπής της καρδιακής λειτουργίας (ανακοπή), για παράδειγμα από έμφραγμα του μυοκαρδίου, από έντονο φόβο κ.τ.λ., το άτομο δίνει την εντύπωση του νεκρού (κλινικός θάνατος), διότι δεν κτυπά η καρδιά του, δεν αναπνέει και χάνει τις αισθήσεις του. Σε περίπτωση που αυτομάτως (σπανίως) ή, πιο συχνά, με ιατρική βοήθεια (μαλάξεις, ηλεκτροσόκ, ενδοκάρδια έγχυση αδρεναλίνης κ.τ.λ.), αποκατασταθεί η καρδιακή λειτουργία, εντός 4 λεπτών, ο ασθενής συνέρχεται χωρίς κανένα αξιόλογο κλινικό κατάλοιπο εγκεφαλικής βλάβης (διότι μέχρι 4 λεπτά μπορεί, χωρίς οξυγόνο, ο φλοιός των εγκεφαλικών ημισφαιρίων να διατηρήσει τη λειτουργία του, χωρίς να πάθει μη αναστρέψιμες αλλοιώσεις. Στον φλοιό του εγκεφάλου ευρίσκονται τα κέντρα μνήμης, κρίσης και γενικά οι «ανώτερες» εγκεφαλικές λειτουργίες). Εάν αποκατασταθεί η καρδιακή λειτουργία μετά το πέρας του διαστήματος τούτου, αλλά σε χρόνο όχι περισσότερο από 6-7 λεπτά, από την αρχή της διακοπής της, τότε ο ασθενής επανέρχεται μεν, υπό την έννοια ότι μπορεί να αναπνέει και πάλι από μόνος του, αλλά με κατεστραμμένο τον φλοιό του εγκεφάλου και επομένως χωρίς συνείδηση (φλοιώδης θάνατος ή «φυτό»). 

Εάν δεν επιτευχθεί η επάνοδος της καρδιακής λειτουργίας μέσα στο ανωτέρω χρονικό διάστημα, τότε καταστρέφεται ολόκληρος ο εγκέφαλος (εγκεφαλικά ημισφαίρια, εγκεφαλικό στέλεχος και παρεγκεφαλίδα) και οι γιατροί εγκαταλείπουν κάθε περαιτέρω προσπάθεια ανάνηψης, διότι το άτομο πλέον είναι οριστικώς και αμετακλήτως νεκρό (εγκεφαλικός θάνατος). 

Αμέσως μετά τον εγκεφαλικό θάνατο επακολουθεί λόγω μη οξυγονώσεως και η νέκρωση των υπολοίπων οργάνων του σώματος με την εξής σειρά, λόγω διαφορετικής ευαισθησίας στην έλλειψη οξυγόνου: καρδιά, νεφροί πνεύμονες, ήπαρ, υπόλοιπα όργανα και τελικά το δέρμα (βιολογικός θάνατος). Σ' αυτήν την περίπτωση εγκεφαλικού θανάτου και πολύ περισσότερο επί βιολογικού θανάτου, που επήλθε από προηγηθείσα διακοπή της καρδιακής και αναπνευστικής λειτουργίας δεν μπορεί να γίνει μεταμόσχευση ζωτικών (συμπαγών) οργάνων (καρδιά, πνεύμονες, ήπαρ κ.τ.λ.). Για τον κλινικά νεκρό και το «φυτό» δεν τίθεται θέμα προς συζήτηση αφού είναι εν ζωή. 

Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να συμβεί το αντίστροφο, να προηγηθεί δηλαδή η νέκρωση του εγκεφάλου και να επακολουθήσει η διακοπή της αναπνευστικής και καρδιακής λειτουργίας, όπως συμβαίνει σε βαριές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις από τροχαία ατυχήματα, αυτόματη εγκεφαλική αιμορραγία κ.τ.λ. Εάν ο θάνατος του ατόμου από αυτές τις αιτίες επέλθει ακαριαίως ή πριν προλάβουν να τον μεταφέρουν σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.) και πάλι δεν υπάρχει θέμα δωρεάς ζωτικών οργάνων, διότι τα όργανα αυτά, εφόσον δεν αιματώνονται (οξυγονώνονται), καταστρέφονται σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα, και, ως εκ τούτου, είναι ακατάλληλα προς μεταμόσχευση. 

Σε πολλές περιπτώσεις, ο ασθενής μεταφέρεται στη ΜΕΘ, ναι μεν σε κώμα, αλλά ζωντανός ακόμα. Εν τω μεταξύ η εγκεφαλική αιμορραγία συνεχίζεται, το εγκεφαλικό οίδημα αυξάνεται και συχνά, τελικά, επέρχεται η καταστροφή ολoκλήρου του εγκεφάλου, με επακόλουθο τη διακοπή αναπνοής και κυκλοφορίας. Στα άτομα αυτά παρέχεται σήμερα η δυνατότητα διατήρησης αναπνοής και κυκλοφορίας, για λίγες ώρες ή μερικά 24ωρα, με τεχνητά μέσα (αναπνευστήρας, οροί, φάρμακα). Αφού αποκλεισθούν άλλες συνυπάρχουσες αναστρέψιμες καταστάσεις, που μπορεί να δημιουργήσουν άπνοια, όπως δηλητηρίαση από βαρβιτουρικά φάρμακα, υποθερμία, υπερβολική κατανάλωση οινοπνεύματος κ.τ.λ., υπάρχει απόλυτη ένδειξη εγκεφαλικού θανάτου και ακολουθούν ειδικές κλινικές και εργαστηριακές δοκιμασίες για την επιβεβαίωσή του.

Οι κλινικές δοκιμασίες είναι απόλυτα ασφαλείς και επαρκείς στη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου, υπό την προϋπόθεση, ότι θα τηρηθούν με σχολαστική ακρίβεια οι διαδικασίες που απαιτούνται για να διεκπεραιωθούν. Οι εργαστηριακές δεν είναι απαραίτητες. Οι δοκιμασίες αυτές επιτελούνται τουλάχιστον 24 ώρες μετά την έναρξη του κώματος και μάλιστα δύο φορές για να αποκλειστεί και η παραμικρή πιθανότητα λάθους και το χρονικό διάστημα μεταξύ των δύο ελέγχων δεν είναι μικρότερο των 8 ωρών. 

Η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου τίθεται από τρεις γιατρούς ειδικούς κα έμπειρους σ' αυτό το θέμα, οι οποίοι δεν ανήκουν σε καμιά μεταμοσχευτική ομάδα και οι οποίοι είναι: α) ο θεράπων γιατρός του «ασθενούς», β) ένας νευρολόγος ή νευροχειρουργός και γ) ένας αναισθησιολόγος. Η ομόφωνη γνώμη των γιατρών αυτών στη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου είναι εκ των ων ουκ άνευ. 

Η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου ταυτίζεται με τη διάγνωση του θανάτου του εγκεφαλικού στελέχους και γι' αυτό οι κλινικοεργαστηριακές δοκιμασίες ελέγχουν ακριβώς τη λειτουργικότητα αυτού του καθοριστικής σημασίας τμήματος του κεντρικού νευρικού συστήματος. Το εγκεφαλικό στέλεχος βρίσκεται μεταξύ του προσθίου εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού, στο οποίο μεταξύ άλλων έχει την έδρα του το κέντρο της αναπνοής. Το εγκεφαλικό στέλεχος αποτελείται από α) τον μέσο εγκέφαλο, β) τη γέφυρα και γ) τον προμήκη μυελό (βλ. Εικόνα 1). 

Η ανεπανόρθωτη καταστροφή του εγκεφαλικού στελέχους συνεπάγεται α) την απώλεια της ικανότητας για αυτόνομη αναπνοή και β) την αποδιοργάνωση των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, με συνέπεια την απώλεια της δυνατότητας των διανοητικών και συναισθηματικών λειτουργιών. «Ο θάνατος του εγκεφαλικού στελέχους είναι συνθήκη επαρκής και αναγκαία, για να χαρακτηριστεί ολόκληρος ο εγκέφαλος νεκρός», όπως καθορίζει η απόφαση 9 της 21ης Ολομέλειας του Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας ( ΚΕΣΥ), που συνήλθε την 20/3/85 και η οποία καθόρισε σαφώς τα κριτήρια ελέγχου του εγκεφαλικού στελέχους (βλ. Πίνακα 1). 

Επομένως, ο θάνατος του εγκεφαλικού στελέχους δεν πρέπει να συγχέεται με την προαναφερθείσα «φυτική» κατάσταση (φλοιώδης θάνατος), κατά την οποία ναι μεν υπάρχει απώλεια των «υψηλότερων» εγκεφαλικών λειτουργιών, λόγω μαζικής καταστροφής των εγκεφαλικών ημισφαιρίων, αλλά το εγκεφαλικό στέλεχος εξακολουθεί να λειτουργεί και να συντηρεί την αναπνοή και την κυκλοφορία. Το άτομο «φυτό», εφόσον μπορεί να αναπνέει από μόνο του, δεν θεωρείται νεκρό και οι γιατροί θα προσπαθήσουν να το κρατήσουν στη ζωή όσο είναι το δυνατόν με όλα τα μέσα που διαθέτουν. Βεβαίως, μετά από κάποιο χρονικό διάστημα ο ασθενής θα καταλήξει από πνευμονική εμβολή, υποστατική πνευμονία και πλήθος άλλων επιπλοκών, που προδιαθέτει η «φυτική» κατάσταση. 

Ενώ, λοιπόν, για την ιατρική και νομική επιστήμη, ο θάνατος είναι ένας και ορίζεται ως «η ανεπανόρθωτη απώλεια της ικανότητας για συνείδηση, σε συνδυασμό με την ανεπανόρθωτη απώλεια της ικανότητας για αυτόματη αναπνοή», για τον περισσότερο κόσμο υπάρχουν αμφιβολίες διότι, η δυνατότητα, σε μερικές περιπτώσεις, τεχνητής υποστήριξης αναπνοής και κυκλοφορίας δημιουργεί την ψευδαίσθηση ότι ο άνθρωπος εξακολουθεί να ζει. Η σύνδεση του ήδη φορτισμένου συναισθηματικά όρου «εγκεφαλικός θάνατος» με τις μεταμοσχεύσεις δημιούργησε νέες αμφιβολίες και ερωτηματικά. 

Στα ιατρικά χρονικά, δεν υπάρχει ούτε μία περίπτωση επανόδου στη ζωή ατόμου που χαρακτηρίστηκε εγκεφαλικά νεκρό. Εφόσον τεθεί η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου, δεν έχει κανένα νόημα η περαιτέρω σύνδεση του νεκρού με τον αναπνευστήρα, εκτός από την περίπτωση που υπάρχει συναίνεση των συγγενών για δωρεά οργάνων του θανόντος, οπότε η αποσύνδεση μπορεί να καθυστερήσει, για λίγες ώρες ακόμα, έως ότου γίνει η αφαίρεση οργάνων. Πρέπει να τονιστεί ότι είναι καθοριστικής σημασίας η συγκατάθεση να ζητηθεί και να δοθεί από τους συγγενείς το συντομότερο δυνατόν, μετά τη διαπίστωση του εγκεφαλικού θανάτου. Όσο περνούν οι ώρες, παρά τη τεχνητή διατήρηση αναπνοής- κυκλοφορίας, δεν επιτυγχάνεται επαρκής οξυγόνωση των ιστών με αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα και, άρα, στη βιωσιμότητα των προσφερομένων οργάνων και τελικώς, σε σύντομο χρονικό διάστημα, επέρχεται η οριστική διακοπή της καρδιακής λειτουργίας (καρδιακός θάνατος), την οποία ο περισσότερος κόσμος, από άγνοια, θεωρεί ως ώρα του πραγματικού θανάτου του ατόμου. 

Συμπερασματικά, δυνητικός δότης συμπαγών (ζωτικών) οργάνων και ιστών είναι μόνο το άτομο που απεβίωσε από εγκεφαλική βλάβη και την ώρα του θανάτου του βρισκόταν σε ΜΕΘ (δηλαδή το νεκρό άτομο, του οποίου τα υπόλοιπα όργανα, πλην του εγκεφάλου, εξακολουθούν, για λίγο χρονικό διάστημα, να ζουν, διότι αιματώνονται (οξυγονώνονται) με τεχνητά μέσα. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις θανάτου-από οποιαδήποτε αιτία και σε οποιονδήποτε άλλον, πλην της ΜΕΘ, χώρο-δεν τίθεται θέμα δωρεάς οργάνων, παρά μόνον ιστών, οι οποίοι όμως πρέπει ν' αφαιρεθούν εντός 8-10 ωρών, αν και τούτο, πρακτικώς, είναι ανέφικτο για διάφορους λόγους. 

Εξυπακούεται ότι στη περίπτωση του δυνητικού δότη θα γίνει κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος για να αποκλειστούν τυχόν άλλες συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις, όπως νεοπλάσματα, AIDS και διάφορα άλλα μεταδοτικά και μη νοσήματα που αποτελούν απόλυτη αντένδειξη για δωρεά οργάνων και ιστών. Επίσης από τις μεταμοσχευτικές ομάδες θα κριθεί, βάσει παρακλινικών εξετάσεων, η καταλληλότητα των προσφερομένων οργάνων. Ένας βαρύς καπνιστής 55 ετών, για παράδειγμα, μπορεί αν είναι ακατάλληλος δότης καρδιάς και πνευμόνων, αλλά κατάλληλος για δωρεά ήπατος, νεφρών και ιστών. 

Τα συμπαγή όργανα μετά την αφαίρεσή τους, μεταφέρονται υπό συνθήκες ασηψίας και κατάλληλης θερμοκρασίας και μεταμοσχεύονται εντός καθορισμένου χρονικού διαστήματος, διαφορετικά αφενός δεν πρόκειται να λειτουργήσουν και αφετέρου θα οδηγήσουν στον θάνατο τους λήπτες καρδιάς, πνευμόνων και ήπατος ή θα θέσουν σε πολύ μεγάλο κίνδυνο τη ζωή των ληπτών νεφρού ή παγκρέατος. Συγκεκριμένα η καρδιά ή οι πνεύμονες μεταμοσχεύονται εντός 2-5 ωρών, το ήπαρ το πολύ μέχρι 8-10 ώρες και οι νεφροί μέχρι 48 ώρες το ανώτερο. Πάντως όσο πιο γρήγορα γίνεται η μεταμόσχευση τόσο καλύτερη είναι η ποιότητα του μοσχεύματος. Όσον αφορά στα ιστικά μοσχεύματα (δερματικά, οστικά, κερατοειδείς), μετά από κατάλληλη επεξεργασία τους, μπορούν να συντηρηθούν επ΄ αόριστον, μέχρι να βρεθεί ο κατάλληλος λήπτης. 

Κατά καιρούς έρχονται στο φως της δημοσιότητας διάφορα απίθανα και ανατριχιαστικά πράγματα για εγκληματικές ενέργειες εναντίον ατόμων σε ερημικές τοποθεσίες και άλλα πολλά, για αφαίρεση οργάνων, τα οποία εν συνεχεία διατηρούνται σε ειδικούς «καταψύκτες» για να πουληθούν και μεταμοσχευθούν. 

Όποιος γνωρίζει τις ανωτέρω προϋποθέσεις, που απαιτούνται για να γίνει μια μεταμόσχευση, απορρίπτει τέτοιου είδους ανεύθυνες καταγγελίες, οι οποίες παρ' ότι εξαφανίζονται, ως ανυπόστατες, μετά από 1-2 ημέρες, τόσο πιο αθόρυβα, όσο πιο κραυγαλέα εισήλθαν στο προσκήνιο, έχουν ολέθριες επιπτώσεις στη δωρεά οργάνων. Η γνώση είναι δύναμη και γι' αυτό απαιτείται συνεχής ενημέρωση, μέσα από υπεύθυνα, συστηματικά και όχι αποσπασματικά, σε όλα τα επίπεδα εκπαιδευτικά προγράμματα, τα οποία θα διαλύσουν τους μύθους γύρω από τις μεταμοσχεύσεις και θα ευαισθητοποιήσουν το ευρύ κοινό για την αξία της προσφοράς ιστών και οργάνων. 

Εκατοντάδες άτομα πεθαίνουν κάθε χρόνο σε ΜΕΘ, από βαριά εγκεφαλική βλάβη, των οποίων τα όργανα θα μπορούσαν να σώσουν πολλούς από βέβαιο θάνατο και άλλους να βελτιώσουν κατά πολύ την ποιότητα της ζωής τους. Η έκκληση για προσφορά δεν προκαλεί πρόσθετο πόνο στους συγγενείς. Η αίσθηση ότι τα όργανα του αγαπημένου τους προσώπου, που απεβίωσε, δίνουν τη δυνατότητα ζωής στον πάσχοντα συνάνθρωπο, απαλύνει τον πόνο τους. (Για τον ρόλο του τοπικού συντονιστή της ΜΕΘ στην προσέγγιση, ψυχολογική υποστήριξη και ευαισθητοποίηση των συγγενών, για την αξία της προσφοράς, έχουμε αναφερθεί σε προηγούμενα άρθρα. Είναι επιτακτική ανάγκη, με κατάλληλες νομικές ρυθμίσεις, να προωθηθεί η θεσμοθέτηση και υλοποίηση αυτής της καθοριστικής σημασίας, για την ανάπτυξη των μεταμοσχεύσεων, ειδικότητας στον χώρο της Υγείας).